Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство местное обезболивание –  анестезиологическое пособие.
Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Я, _____________________________________________________________________________________________________
                                          (фамилия, имя, отчество пациента и/или законного представителя)
Этот раздел бланка  заполняется только на лиц, не достигших возраста  15 лет, или недееспособных граждан: 
   Я,________________________________________________паспорт: _________________, выдан:________ являюсь законным представителем  (мать, отец,  усыновитель,  опекун,  попечитель) ребенка  или  лица,   признанного недееспособным: __________________________________________________________________________________________________________
                                                         Ф.И.О. ребенка или недееспособного   гражданина - полностью, год рождения   	
находясь на лечении в медицинской организации по моему добровольному желанию, прошу провести мне все необходимые мероприятия, манипуляции и процедуры, способствующие достижению наиболее безболезненного проведения лечебных процедур, связанных с лечением моего стоматологического заболевания.
Этот документ содержит  необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился(ась) с предлагаемым способом обезболивания и мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на его проведение.
Я понимаю, что проведение обезболивания, является местным и действует на определенный участок полости рта и близлежащие ткани, включая зубы, способ обезболивания состоит из введения обезболивающего специального медицинского препарата (анестетика) с помощью специального (карпульного) шприца и иглы в мягкие ткани полости рта.
Мне, в понятной форме объяснили суть предлагаемого мета. Альтернативным вариантом  местного обезболивания (анестезии) является отсутствие анестезии или проведение общего обезболивания (наркоз). 
Врач внимательно осмотрел полость рта, разъяснил преимущества и сложности предполагаемого способа обезболивания – местной анестезии. Я информирован(а) о характере предстоящего стоматологического вмешательства и возможном развитии неприятных ощущений и осложнений.
Я понимаю, что в ходе выполнения медицинских действий может возникнуть необходимость осуществления других медицинских вмешательств, исследований или операций. Я доверяю врачам принимать необходимые в этих случаях решения в соответствии с их профессиональными суждениями и выполнять любые медицинские действия, которые врачи сочтут необходимыми для улучшения моего состояния.
Я ознакомлен(а) с планом предлагаемого мне стоматологического лечения и действием лекарственых препаратов, применяемы в стоматологии, с возможным изменением объема и тактики лечения, в случае непереносимости мною тех или иных лекарственных препаратов, изменением состояния моего здоровья.
Мне было сообщено, что в ходе лечения будет применена анестезия, выбор которой производится лечащим врачом при моем согласии. Я понимаю, что местная инъекционная анестезия имеет своей целью обезболить медицинские манипуляции. Местная инъекционная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) для введения анестезирующего вещества с целью обеспечения эффекта обезболивания. Длительность эффекта может варьировать от 15 минут до нескольких часов в зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма. 
Последствиями отказа от данной процедуры может быть невозможность качественного выполнения медицинских манипуляций из-за болезненности процедур, в связи с чем в дальнейшем, может развиться: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма. Все вышеперечисленное является следствием проявления боли в момент проведения лечебных мероприятий, при этом порог болевой чувствительности у каждого человека индивидуален. Местное обезболивание в виде инъекционной анестезии приводит к временной потере болевой, тактильной и температурной чувствительности в области обезболивания, а также временному ощущению припухлости этой области. 
Мне разъяснено, что применение местного обезболивания может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, потере сознания (обмороку, коллапсу),  травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися изменением чувствительности, небольшими кровоизлияниями (синяк, гематома) в месте укола.
Я информирован(а) также об основных преимуществах, сложностях и риске местного обезболивания (инъекционной анестезии), включая вероятность осложнений. Основные осложнения обусловлены, в первую очередь, введением в ткани организма специального раствора и реакцией организма на него (учащение сердцебиения, повышение артериального давления, аллергический шок, потеря сознания). Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование небольшого кровоизлияния и гематомы, отечность десны в области введения препарата, тризм (ограниченное открывание рта), которые могут сохраняться в течение нескольких дней или дольше.
Обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области жевательных зубов (моляров) нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ. 
     Я сообщил(а) точные данные о своем физическом и душевном здоровье.  Кроме того, я сообщил(а) обо всех, имевших место, аллергических или необычных реакциях на препараты, пищу, укусы насекомых, анестетики, пыль, болезнях крови, реакциях десны и кожи, кровотечениях или других состояниях, касающихся моего здоровья. 
Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Вся информация была донесена до меня в понятной и доступной форме. Я прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное и удовлетворен(а) ответами на  все мои вопросы. Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному варианту лечения. 
Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления этой услуги. Дополнительные условия мною не выдвигаются. Расширительных требований не имею. Я принимаю решение приступить к хирургическому лечению на предложенных условиях. Стороны претензий друг к другу не имеют.
Подпись пациента _____________________________________________________________________________________
Беседу провел врач ___________________________________________________________________________________________________________
                                                                                       Подпись лечащего врача Фамилия И. О.  
В присутствии:______________________________________________________________________________________________________
Дата     ________________________________________________