ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ согласие на проведение медицинского вмешательства                парОдонтологическое лечение
Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Я, _____________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                             (фамилия, имя, отчество пациента)
 Этот раздел бланка  заполняется только на лиц, не достигших возраста  15 лет, или недееспособных граждан:  Я,_______________________________________________паспорт: ________________________,выдан: ___________  являюсь законным представителем  (мать, отец,  усыновитель,  опекун,  попечитель) ребенка  или  лица,   признанного недееспособным: ____________________________________________________________________________________ 
                                                                      Ф.И.О. ребенка или недееспособного   гражданина - полностью, год рождения   	
до начала проведения лечения тканей, окружающих зуб (пародонта),    получил (а) от медицинских работников и врача интересующую меня информацию о предстоящем лечении,   с тем, чтобы я  мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на его проведение.
Врач, после диагностического обследования, обосновал необходимость проведения пародонтологического лечения профессиональной гигиены полости рта.
 Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания; развитие инфекционных осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений и в зубах и деснах; кровоточивость и гноетечение в области зубов, появление стойкого неприятного запаха, изменение положения зубов, появление их патологической подвижности, вплоть до потери зубов, изменение структуры кости в области зубов, убыль костной ткани, нарушение функции жевания.
Альтернативным методом лечения является удаление пораженного зуба(ов) или отсутствие лечения как такового. 
Пародонтологическое лечение имеет своей целью устранение хронических очагов инфекции в полости рта для сохранения своих зубов как можно дольше, продления срока службы пломб, зубных протезов, профилактики и лечения заболеваний пародонта, оздоровления полости рта и всего организма. В ходе лечения могут быть использованы консервативные методы (полировка зубов, медикаментозная обработка, снятие зубных отложений, закрытый кюретаж зубодесневых карманов), хирургические методы (открытый кюретаж зубодесневых карманов – лоскутная операция, наращивание костной ткани, пластика десны), ортодонтические и ортопедические методы (шинирование, протезирование).
   Хотя парадонтологическое лечение и профессиональная гигиена полости рта имеют высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что данное вмешательство является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех, исход лечения в стоматологической практике принято считать улучшение, остановку или замедление текущих хронических процессов в тканях, окружающих зуб. На исход лечения и прогноз влияет стадия, форма заболевания, местные факторы (целостность зубных рядов, качество индивидуальной гигиены) и общее состояние организма (наличие хронических очагов инфекции, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы и другие общесоматические болезни и др.). 
В случае необходимости проведения обезболивания в виде местной анестезии, выбор анестезиологического пособия я доверяю лечащему врачу, который предоставил мне всю информацию (техника проведения, используемые препараты, показания и противопоказания, возможные осложнения, альтернативные методы и т.д.) о проведении местного обезболивания. Я даю согласие на проведение комплекса необходимых мероприятий и применение анестезии в процессе лечения.
Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения. В будущем обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, обговоренному с врачом и записанному в истории болезни). Я прнимаю, что при нарушении режима посещения врача с целью профилактики обострения хронического процесса, повышается степень риска ухудшения структуры костной ткани в области зубов вызванные воспалительными процессами. 
Я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии и медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время и предоставил(а) всю информацию, касающуюся моего здоровья.
Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(на) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. 
Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному варианту лечения. Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Вся информация была донесена до меня в понятной и доступной форме. 
Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления этой услуги. Дополнительные условия мною не выдвигаются. Расширительных требований не имею. Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

Подпись пациента ______________________________________________________________
Беседу провел врач _____________________________________________
                                                                                       Подпись лечащего врача Фамилия И. О.  
В присутствии ____________________________________________________________________________________________
Дата      ____________________________________

Памятка получена на руки      __________________         ____________________         ______________________
                Число 	  ФИО пациента                                                 подпись