Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства               рентгенологическое исследования зубочелюстной системы
Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Я, __________________________________________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество пациента и/или законного представителя)
         Этот раздел бланка  заполняется только на лиц, не достигших возраста  15 лет, или недееспособных граждан: 
   Я,_________________________________________________паспорт: _______________________,   выдан: ___________ являюсь законным представителем  (мать, отец,  усыновитель,  опекун,  попечитель) ребенка  или  лица,   признанного недееспособным: _______________________________________________________________________________________
                                                              Ф.И.О. ребенка или недееспособного   гражданина - полностью, год рождения   	
    до проведения рентгенологического исследования    получил (а) от медицинских работников и врача интересующую меня информацию о предстоящем рентгенологическом мероприятии,    с тем, чтобы я  мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на его проведение.
Я информирован(а) о характере предстоящего стоматологического вмешательства и возможных неприятных ощущениях во время его проведения.  
Мне разъяснены возможные последствия проведения рентгенологических исследований, я понимаю, что современное диагностическое оборудование для проведения дентальной рентгенографии позволяет проводить более одного рентгеновского снимка в процессе лечения зубов. 
Мне разъяснено, что альтернативным и наиболее информативным способом диагностического исследования зубочелюстной системы является Компьютерная Томография. 
Я даю свое согласие на проведение необходимого количества рентгенологических снимков для достижения успешного результата лечения в будущем. Я понимаю, что это может быть связано с анатомическими особенностями строения зубов, челюстей и биологическими особенностями моего организма и особенностях моего поведения во время проведения процедуры.
Я заявляю, что изложил(а) врачу все известные мне данные о состоянии своего здоровья для установления показаний и противопоказаний для данного вида исследования.
Мне сообщено, что не проводится рентгенологическое обследование в следующих случаях: беременность (только по жизненным показаниям); отягощенный анамнез (пребывание в зонах радиоактивных катастроф, проведения курса лучевой терапии-менее чем за шесть месяцев до настоящего времени); выполнение других рентгенологических обследований, связанных с большой лучевой нагрузкой; работа, связанная с использованием источников ионизирующих излучений; назначение рентгенологических исследований, детям до 14 лет осуществляется только врачом по показаниям и проводится с согласия и в присутствии родителей (законных представителей).
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) всё вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с проведением рентгена зуба (зубов) и челюстей. На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворившие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем обследовании и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения.
 Мое решение о проведении рентгенологического исследования, является свободным и добровольным.
Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления таких услуг. Дополнительные условия мною не выдвигаются. Расширительных требований не имею.

Фамилия И. О. _________________________________________________  _________________________
           пациента или законного представителя                                                                                         подпись
Беседу провел врач ______________________________________________  ________________________
                                                                            Фамилия И. О.  лечащего врача                                                                                           подпись
В присутствии (должность, фамилия, инициалы, подпись присутствующих сотрудников):__________________________
  _________________________________________________________________________________________________________
Дата      __________________