ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ 
                  НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ГИГИЕНЫ ПОЛОСТИ РТА 

Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 
Я,________________________________________________________________________________________________,    
                                                                                (фамилия, имя, отчество пациента и/или законного представителя)
                                                                                                         
Этот раздел бланка  заполняется только на лиц, не достигших возраста  15 лет, или недееспособных граждан: Я,_________________________________________________ паспорт: __________________  выдан: ______________________________________________________________________являюсь законным представителем  (мать, отец,  усыновитель,  опекун,  попечитель) ребенка  или  лица,   признанного недееспособным: ___________________________________________________________________________.
                                                      Ф.И.О. ребенка или недееспособного   гражданина - полностью, год рождения   	

        Настоящим   подтверждаю, что в соответствии  со статьей 20 Закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с моей волей, я проинформирован(а) о предстоящем  лечении  и согласен (согласна) на проведение профессиональной гигиены полости рта с названными мне условиями его проведения, а именно о нижеследующем:
        Я, проинформирован(а) в доступной для меня форме о состоянии моего здоровья, о наличии, характере, степени тяжести и возможных осложнениях заболевания.
        Я проинформирован(а), что профессиональная гигиена полости рта является неотъемлемой частью курса лечения заболевания пародонта и профилактической процедурой, предотвращающей развитие кариеса.
        Мне в доступной для меня форме даны разъяснения о целях и методах профессиональной гигиены, объяснен в понятной форме план стоматологического лечения, включая ожидаемые результаты, риски, пути альтернативного лечения, возможные при существующей ситуации и данных обстоятельствах, также необходимые исследования, врачебные процедуры и манипуляции, связанные с этим. Альтернативные  пути лечения обдуманы мною до принятия решения о виде лечения.
        Мне объяснено и я понял(а), что существует вероятность того, что во время осуществления плана лечения, выяснится необходимость в частичном или полном изменении плана лечения. Могут потребоваться дополнительные врачебные процедуры, которые невозможно достоверно и в полной мере предвидеть заранее.  
        Я проинформирован(а), что последствиями отказа от процедуры могут быть: развитие и обострение имеющихся заболеваний пародонта, развитие кариеса зубов и его осложнений и связанная с этим потеря зубов.
        Я предупрежден(а) о следующих возможных последствиях и осложнениях проведенного медицинского вмешательства:  дискомфорт, повышенная чувствительность зубов к химическим и термическим раздражителям; боль; отек (припухлость) десны и мягких тканей, гематома; кровотечение; натяжение уголков рта с последующим их растрескиванием; во время проведения профессиональной гигиены с помощью ультразвука или Air-flow высока вероятность выпадения пломб с нарушением краевого прилегания в пришеечной области зубов; дефектных пломб; появление или усиление подвижности зубов, обнажение корня зуба.
          Я предупрежден(а), что несоблюдение рекомендаций лечащего врача освобождает медицинскую организацию от ответственности за неблагоприятный исход процедуры.
          Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящем, и предупрежден (а) о риске возможных реакций и осложнений, которые могут возникнуть в результате проведения данного медицинского вмешательства.
           Мне названы и со мной согласованы: технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения процедур;  сроки проведения процедур.
            Мне известно, что медицинская практика не может абсолютно во всех случаях гарантировать достижение целей вмешательства в связи со сложностью и индивидуальными особенностями человеческого организма. Я также понимаю, что эффект лечения во многом зависит от позитивного поведения самого пациента, добросовестного выполнения им всех рекомендаций лечащего врача, следования принципам здорового образа жизни.
          Я  удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на профессиональную гигиену полости рта  мною прочитан, мне понятно назначение данного документа,  мною были заданы лечащему врачу все интересующие меня вопросы, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Я принимаю решение осуществить профессиональную гигиену полости рта на предложенных мне условиях.

Пациент ______________________________________________________________           __________________
                                         Фамилия И. О пациента или законного представителя                                                                         подпись
Беседу провел врач_____________________________________________                         __________________
                                                                                                   Фамилия И. О. лечащего врача                                                                                    подпись
В присутствии _____________________________________________________                   __________________
                                                                                               Должность, ФИО,                                                                                                                  подпись
Дата      _____________________________г.

Памятка получена на руки      _________________         ____________________      ________________
                                                                   Число 	                         ФИО пациента                          подпись