информированное добровольное согласие НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
 ортопедическое лечение  (зубное протезирование)
 Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Я, ________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                            (фамилия, имя, отчество пациента и/или законного представителя)
Этот раздел бланка  заполняется только на лиц, не достигших возраста  15 лет, или недееспособных граждан: 
   Я,_________________________________________________паспорт: ___________________,   выдан: __________ являюсь законным представителем  (мать, отец,  усыновитель,  опекун,  попечитель) ребенка  или  лица,   признанного недееспособным: __________________________________________________________________________________ 
                                                                     Ф.И.О. ребенка или недееспособного   гражданина - полностью, год рождения   	
до проведения зубного протезирования - ортопедического лечения дефектов зубов или (и) зубных рядов, то есть восстановления их жевательной функции, получил (а) от медицинских работников и врача интересующую меня информацию о предстоящем лечении,   с тем, чтобы я  мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на его проведение.
Врач обосновал необходимость проведения ортопедического лечения и я ознакомлен(а) с наиболее рациональным планом протезирования и проведения подготовительных мероприятий.
Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые в моем случае,  будут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного аппарата). Последствиями отказа от протезирования вообще, могут быть: перелом зуба при отказе от покрытия зуба коронкой или вкладкой после проведенного эндодонтического лечения; прогрессирование деформации десен и костной ткани (зубоальвеолярных деформаций), изменение положения зубов; дальнейшее снижение эффективности жевания; ухудшение эстетики; нарушение функции речи; быстрая утрата зубов; прогрессирование заболеваний тканей, окружающих зубы (пародонта); заболевания жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава; общесоматические заболевания и болезни желудочно-кишечного тракта; появление болевых приступов в следствии неврита или невралгии (воспалительные и иные заболевания троцничного и лицевого нерва).
Врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, а также соблюдать сроки, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза. Хотя предложенное протезирование поможет мне сохранить мое стоматологическое здоровье, тем не менее, я понимаю, что протезирование является своего рода вмешательством в биологический организм и как любая медицинская операция не может иметь стопроцентной гарантии на успех, даже при идеальном выполнении всех клинических и технологических этапов протезирования, так как полное выздоровление означает биологическое восстановление целостности жевательного аппарата (как если бы у человека снова выросли зубы). Зубочелюстная система в течение жизни человека подвергается инволютивному развитию (как при наличии протеза, так и без него, но в последнем случае гораздо быстрее), которое проявляется в рецессии (снижении, уменьшении объема)десны, атрофии (нарушении питания, ведущее к изменению структуры) костной ткани челюсти, физиологической стираемости твердых тканей зубов. Поэтому через какое-то время, которое зависит от скорости протекания вышеперечисленных инволютивных процессов, и, которые у каждого человека строго индивидуальны, возникает необходимость коррекции, либо переделки протеза.
Я проинформирован(а), что в период проведения манипуляций в полости рта: 
- местного обезболивания (анестезии), обработки (обтачивания) зубов, снятии слепков (оттисков), корректировке прикуса возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи. Которые проходят самостоятельно, а в отдельных случаях с помощью кратковременного приема лекарственных препаратов, назначенных врачом. В случае необходимости проведения обезболивания в виде местной анестезии, выбор анестезиологического пособия я доверяю лечащему врачу, который предоставил мне всю информацию (техника проведения, используемые препараты, показания и противопоказания, возможные осложнения, альтернативные методы и т.д.) о проведении местного обезболивания.
- при наличии в полости рта старых протезов, в связи с присутствием разнородных металлов могут возникнуть гальванические токи, следствием возникновения которых является чувство жжения, болезненность, покраснение и отечность слизистой оболочки полости рта. Для предотвращения этих явлений, необходимо заменить устаревшие конструкции на соответствующие современным условиям и достижениям современной медицины.
  - при наличии изменений, заболеваний (патологии) височно-нижнечелюстных суставов и других расстройств движения и функции мышц (психомиофункциональных), могут возникнуть затруднения  привыкания (адаптации) к протезам, чувство тошноты, нарушение функций речи, жевания, глотания, поломка протезов. Данные затруднения проходят самостоятельно при выполнении рекомендаций врача и корректирующих мероприятий.
- меня предупредили, что в отдельных случаях может возникнуть необходимость изготовления нового протеза. 
Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях. Я согласен(а) с предложенным мне планом лечения. 
Я понимаю, что гигиенический уход за полостью рта при наличии ортопедических конструкций (зубных протезов) должен быть более тщательным, а так же  необходимость регулярных контрольных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, обговоренному с врачом и записанному в истории болезни).
 Я проинформировал(а) врача обо всех случаях аллергии и медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время и предоставил(а) всю информацию, касающуюся моего здоровья.
Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному лечению. Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Вся информация была донесена до меня в понятной и доступной форме. 
Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления этой услуги. Дополнительные условия мною не выдвигаются. Расширительных требований не имею. Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях. Подпись пациента ______________________________________________________________
Беседу провел врач _____________________________________________________________
                                                                                      Подпись лечащего врача Фамилия И. О.  
В присутствии _________________________________________________________________________________________________
Дата     __________________________ Памятка получена на руки ______________________________________________________