Приложение к медицинской карте № _________________. 
Информационное добровольное согласие на проведение комплексного лечения с использованием стоматологических имплантатов, костнопластических и костнореконструктивных операций.
Пожалуйста, внимательно прочитайте каждый пункт и задайте врачу необходимые вопросы, прежде чем поставить подпись.
Дата заполнения ___________________________
Фамилия Имя Отчество ________________________________________________________________.
1.	  Даю согласие на проведение мне операции стоматологической имплантации внутрикостных (эндооссальных), стоматологических имплантатов, костнопластической, костнореконструктивной операции. Я информирован, что операция будет проводиться под местным обезболиванием и премедикацией. Во время операции в костную ткань альвеолярного отростка челюсти мне будут внедрены титановые конструкции (имплантаты).
2.	  Операция будет проведена по утвержденной методики, с использованием лицензированных стоматологических имплантатов, костнопластических материалов в условиях поликлинической операционной.
3.	  Мне известны имеющиеся у меня заболевания полости рта, а также дефекты моего зубного ряда.
4.	  Мне объяснили возможность протезирования с применением имплантатов, а также другие альтернативные способы протезирования без применения имплантатов.
5.	  Мне известно, что зубной имплантат представляет собой металлическую конструкцию, изготовленную из металла титан, которую вживляют в костную ткань челюсти. Имплантат предназначен для замещения зубов, а также в качестве дополнительной опоры для съемных протезов с целью восстановления жевательной функции и эстетики.
6.	  Мне разъяснено, что при малом объеме костной ткани имплантат не может быть установлен и для создания необходимого количества кости требуется дополнительные костнопластические и костнореконструктивные оперативные вмешательства. В этом случае операция по установке стоматологического имплантата может быть проведена не ранее 6-8 месяцев от момента проведения этих операций.
7.	  Меня предупредили, что количество и качество вновь образованной костной ткани после костнопластических и костнореконструктивных оперативных вмешательств зависит от особенностей моего организма.
8.	  Я информирован (а), что во время операции врач может изменить ее план в зависимости от фактического состояния костной ткани.
9.	   Я информирован (а), что имплантаты в послеоперационном периоде могу вызывать реакцию отторжения, что ведет к их удалению.
10.	    Я информирован (а), что в случае отторжения имплантата в течение года с момента проведения операции мне может быть проведена повторная операция -бесплатно. В этом случае я должен (а) буду оплатить только стоимость самих имплантатов и костных материалов для повторной операции. 
11.	  Мне известно, что после протезирования, будет видна шейка имплантата в виде полоски блестящего металла. 
12.	  Меня предупредили, что зубные протезы, изготовленные с применением имплантатов, не могут точно повторять анатомическую форму и положение ранее удаленных зубов.
13.	  Мне известно, что средний срок службы имплантатов в зависимости от общего состояния здоровья, качества гигиенического ухода от 7  лет.
14.	  Мне известно, что комплексное лечение с использованием имплантатов состоит из этапов:  
•	Клиническое обследование
•	Подготовка полости рта – санирование
•	Лечение тканей пародонта
•	Хирургическая операция (вживление металлической конструкции в костную ткань челюсти)
•	Процесс укрепления имплантата от 3 до 6 месяцев
•	Протезирование зубопротезной конструкции
•	Обязательное ежегодное профилактическое обследование у имплантолога 
15.	 Меня предупредили об обязательном и своевременном прохождении всех этапов и о том, что нарушение этого прядка может повлечь за собой отрицательный результат лечения.
16.	  Мне известно, что у меня хроническое заболевание тканей пародонта, и что это является относительным противопоказанием к имплантации и сокращает срок службы имплантата.
17.	  Мне известно, что наличие заболеваний как бруксизм, лучевая терапия и вредные привычки (алкоголизм и курение) резко повышают неудачи имплантации.
18.	  Меня предварительно информировали о планируемом виде и количестве имплантатов.
19.	  Меня ознакомили с планом ортопедического лечения.
20.	  Мне известно, что при любом хирургическом вмешательстве неизбежно происходит причинение вынужденного вреда организму для предотвращения вреда от основного заболевания, а также причинение некоторых нравственных и физических страданий.
21.	  Меня предупредили, что в силу индивидуальных биологических особенностей человеческого организма существует определенный РИСК и возможность НЕПРЕДВИДЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.
Осложнения предполагают, но не ограничиваются следующим:
•	Лицевая и челюстная припухлость, возникновение гематомы и изменение цвета кожного покрова в области челюстей, глаз и носа. Длящиеся обычно несколько дней;
•	Болевые ощущения, которые могут сохраняться  до нескольких недель;
•	Некоторая потеря чувствительности или ощущение в области подбородка, губ, десен, языка, зубов, которые могут продлиться от нескольких дней до нескольких месяцев. В редких случаях нарушение чувствительности или ощущение онемения могут приобрести стойкий характер;
•	Кровотечение в момент и после хирургического вмешательства;
•	При обезболивании и индивидуальном расположении – повреждение нервно-сосудистого пучка;
•	Аллергическая реакция на медикаменты, обморок, анафилактическая реакция при проведении обезболивания;
•	 Как и в случае любого хирургического вмешательства, существует опасность постоперационной инфекции;
22.	 Меня информировали о том, что операции по установке стоматологических имплантатов, а также костнопластические костнореконструктивные оперативные вмешательства заведомо связаны с риском и положительный результат зависит от состояния организма пациента, поэтому клиника не дает 100% гарантии положительного результата.
23.	  Я также ознакомлен(а) с тем, что в настоящее время имеющаяся техника имплантации, костнопластических и костнореконструктивных операций  не может дать 100% гарантии успеха, и отказываюсь от предъявлений каких-либо претензий к имплантологу и клинике, которые будут использовать  все свои знания и опыт для обеспечения успеха имплантации. Процент приживаемости имплантатов составляет на современном этапе 95%, костнопластического материала 80-85%.
24.	  Я информирован(а), что при неблагоприятном исходе операции (отторжении или удалении имплантата или костнопластического материала) деньги, уплаченные мною за проведенное лечение и использованные материалы (имплантаты, костнопластические материалы) возврату не подлежат.
25.	  Я информирован(а) о среднем сроке имплантатов и среднестатистическом проценте их приживления, а также о проценте положительных результатов при костнопластических и костнореконструктивных операций.
26.	  Меня предупредили о том, что в ходе операции возможно выявление анатомических особенностей строения челюсти, в результате чего врач может изменить план операции либо прекратить операцию.
27.	  Мне известны осложнения, которые могут возникнуть в связи с проведением комплексного протезирования с использованием имплантатов:
•	Подвижность зубопротезной конструкции с опорой на имплантат;
•	Наличие боли;
•	Прогрессирующая потеря твердых и мягких тканей вокруг имплантата;
•	Воспаление (инфекция), кровоточивость, отечность десен вокруг шейки имплантата;
•	Расшатывание имплантата;
•	Оголение шейки имплантата;
•	Переимплантит;
•	Необходимость удаления имплантата.
28.	Меня заранее предупредили, что указанные осложнения невозможно предвидеть и избежать, и клиника не несет ответственности за их наступление.
29.	Мне сообщили, что хирургическое вмешательство может повлечь за собой временную нетрудоспособность.
30.	  Я подтверждаю, что меня ознакомили с инструкциями, которые необходимо выполнять до и после проведения операции, а также в течении всего время пользования имплантатами. В случае несоблюдения инструкций риск осложнений увеличивается в несколько раз.
31.	Я понимаю, что для качественного лечения и динамического наблюдения за имплантатами и зубам необходимо делать контрольные Рентгеновские снимки, особенно после ортопедического лечения и для искажения результатов Рентгеновские снимки делаются там где порекомендует врач.
32.	Мне известно, что для качественного лечения я должен принимать те медикаменты что выписал мне врач строго в указанный срок и строго по указанной схеме. Пренебрежение курсом или отдельными медикаментами может повлечь за собой не предсказуемые последствия, вплоть до отторжения имплантатов и ухудшению здоровья.
33.	Я предупрежден и осознаю, что должен являться на все плановые осмотры рекомендуемые врачом и персоналом клиники.    

Я подтверждаю, что у меня была полная возможность прочитать вышеизложенное, и мне полностью понятен каждый пункт данного документа.
Я добровольно и осознанно даю свое согласие на проведение:
1.	Операции стоматологическая имплантация.
2.	 Операции костная пластика или костнореконструктивная  операция и последующее протезирование с использованием имплантатов на вышеназванных условиях.
______________________________                                                                    ФИО пациента _______________________________________.
            ___Подпись
                                                                      ФИО врача ____________________.
_________Подпись