ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
 ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ 
Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Я, ______________________________________________________________________________________________________
                                                                                (фамилия, имя, отчество пациента и/или законного представителя)
                                                                                                         
Этот раздел бланка  заполняется только на лиц, не достигших возраста  15 лет, или недееспособных граждан: 
   Я,_________________________________________________паспорт: _______________, выдан: _________являюсь законным представителем  (мать, отец,  усыновитель,  опекун,  попечитель) ребенка  или  лица,   признанного недееспособным: __________________________________________________________________________________ 
                                                      Ф.И.О. ребенка или недееспособного   гражданина - полностью, год рождения   	
ознакомился (ознакомилась) с интересующей меня информацией о предлагаемой процедуре отбеливания. 
Мне разъяснено, что отбеливание зубов – косметическая процедура, не имеющая медицинских показаний. Отбеливание при помощи системы  Beyond Polus! д имеет своей целью достижение максимального результата осветления зубов за один сеанс. 
       Я понимаю цель и суть данной процедуры. Врач оценил состояние моего здоровья и провел обследование и диагностику зубочелюстной системы для этого вмешательства. 
        Мне объяснили альтернативные методы осветления зубов и, рассмотрев их, я сделал (а) свой выбор сознательно. 
Я  понимаю, что для достижения желаемого результата эта процедура может быть выполнена в один/два визита или больше посещений, в зависимости от типа, строения эмали моих зубов.  Каждое посещение будет занимать от часа до полутора часов. 
        Я понимаю, что значительное отбеливание может быть достигнуто в большинстве случаев, однако определенный результат не может быть гарантирован.  Отбеливание, как и многие другие процедуры, имеет некоторые риски и ограничения. 
       Меня проинформировали, о том, что в случае проведения клинического отбеливания более чем в одно посещение, перерыв между процедурами может составить от одной до двух недель, при не соблюдении этого срока, эффективность процедуры будет снижена, вплоть до потери. 
В течение первых 24 часов после отбеливания чувствительность зубов может быть повышена.  Эта ощущения обычно проходят в течении 1-3 дней.  В случае изначальной чувствительности зубов, врач по согласованию со мной, может провести процедуры по снижению чувствительности.  
   Отбеливание может вызвать временное раздражение или воспаление десен, которое проходите в течение нескольких дней.  
     Я понимаю, что кариозные  полости и/или неплотно прилегающие края пломб,  должны быть устранены до процедуры отбеливания. 
      Я согласен(а), что после отбеливания возможна коррекция цвета проведенных ранее косметических реставраций пломбировочным материалом,  вплоть до полной их замены, искусственные зубы и коронки отбеливанию не поддаются. 
      Меня предупредили, что невозможно достоверно предсказать какого точно цвета будут зубы после отбеливания. Я полностью понимаю, что во время и после процедуры, состояние может измениться, тогда по усмотрению врача, для достижения благоприятного результата может быть назначена дополнительная или альтернативная терапия. 
       В системе Beyond Polus! д  используется источник света, для дополнительной активации геля. Поэтому, если у меня имеются меланомы или я нахожусь под фото- химио- и PUVA- терапией, приеме светочувствительных препаратов, необходимо проконсультироваться с врачом терапевтом общей практики о возможности применения данного метода отбеливания зубов.  
      После проведения процедуры отбеливания мне рекомендовано отказаться от курения и чрезмерного  употребления кофе  и других напитков, содержащих красящие вещества. 
        Я понимаю необходимость контроля качества проведённой процедуры и обязуюсь приходить на контрольные осмотры в назначенное время,  согласованное с врачом и записанное в  медицинской карте. 
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Вся информация была донесена до меня в понятной и доступной форме.
        Я внимательно ознакомился(лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим  документом и влечет для меня правовые последствия. Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления этой услуги. Дополнительные условия мною не выдвигаются. Расширительных требований не имею. 
Я, осознанно и добровольно, подтверждаю согласие на проведение мне процедуры отбеливания системой Beyond Polus.
Пациент ______________________________________________________________ _______________________
                                         Фамилия И. О пациента или законного представителя                                                                                     подпись
Беседу провел врач _____________________________________________  ________________________________
                                                                                                   Фамилия И. О. лечащего врача                                                                               подпись
В присутствии ____________________________________________________________________________________
                                                                                               Должность, ФИО, подпись

Дата      ___________________________

Памятка получена на руки ______________________          _____________________    ______________________
                                                                             Число 	                                                 ФИО пациента                                         подпись

Стороны претензий друг к другу не имеют.