АНКЕТА ПАЦИЕНТА
Уважаемый пациент, ответы на данные вопросы должны быть точными и ими обязан располагать Ваш лечащий доктор, для сохранения Вашего здоровья.
Данные анкеты являются врачебной тайной и не могут быть разглашены третьим лицам.
Анкета заполняется пациентом лично или его законным представителем.
Данная анкета является приложением к медицинской карте и будет сохранена.
ФИО    _________________________________________________________
Неполная или неправильная информация может повредить Вашему здоровью.
1.	Как сами оцениваете состояние здоровья Ваших зубов?   
       Хорошее           Среднее         Плохое      
2.	Повышенное кровяное давление (Гипертония\гипотония)?           Да   Нет
          Повышенное____           Пониженное_____
3.	Есть ли у Вас заболевание сердца? __________________________    Да   Нет
4.	Есть ли у Вас заболевание желудочно-кишечного-тракта?  ___________________________________________________________ Да   Нет
5.	Есть ли у Вас онкологическое заболевание? _____________________ Да    Нет
6.	Есть ли у Вас заболевание придаточных пазух носа?                  Да   Нет                   
7.	Заболевания крови (Повышенная кровоточивость, анемия, гемофилия.) Да  Нет
8.	Есть ли у Вас аллергия на лекарства? ________________________  _ Да    Нет                                                                                                                   .                                        Перечислите на что если да 
9.	Есть ли у Вас иная аллергия? __________________________          Да    Нет
                               Перечислите на что если да
10.	Диабет,   эпилепсия,    ревматизм, психические заболевания,  Да    Нет
нервные заболевания?    Если есть подчеркните.        
11.	Болели ли Вы ранее или болеете сейчас Гепатит С , Гепатит В, СПИД?  Да    Нет
          Если да подчеркните.                                                                
12.	 Какие лекарственные препараты принимаете сейчас? Перечислите название и дозировку._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    13.	Кровоточат ли у Вас десна при чистке зубов?                      Да      Нет
14.	Наблюдаете запах из-за рта?                                         Да      Нет
15. Курите?     Да      Нет               Сколько сигарет в день?_________________________________
16.	Наблюдаете ли щелчки или боль в суставе при открывание рта?   Да      Нет
17.	Чувство скованности зубов утром или в ночное время? (Бруксизм) Да      Нет
18. Есть ли у Вас заболевание щитовидной железы?                    Да      Нет
19. Для женщин: Вы беременны, подозреваете беременность или кормите ребенка?
              Если да, подчеркните нужное.
20.	Для женщин: Есть ли у Вас сейчас менструация?                  Да      Нет
________   ______________________________________          __________	  Подпись