ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО МЕШАТЕЛЬСТВА ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ
Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Я, ______________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                             (фамилия, имя, отчество пациента и/или законного представителя)
                                                                                                                                                                                  Этот раздел бланка  заполняется только на лиц, не достигших возраста  15 лет, или недееспособных граждан: 
   Я,_________________________________________________паспорт: ___________________,выдан: ____________являюсь законным представителем  (мать, отец,  усыновитель,  опекун,  попечитель) ребенка  или  лица,   признанного недееспособным: _________________________________________________________________________________________ 
                                                                         Ф.И.О. ребенка или недееспособного   гражданина - полностью, год рождения   	
до проведения хирургического  вмешательства, на основании данных обследования и диагностики, я получил (а) от медицинских работников и врача интересующую меня информацию о предстоящем хирургическом лечении,   с тем, чтобы я  мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на его проведение.
Последствиями отказа от данного хирургического вмешательства могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма. Альтернативным вариантом  является отсутствие лечения.
Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения. Я обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику согласованному с врачом и записанному в истории болезни).
Я понимаю, что хирургическое лечение (резекция верхушки корня, цистостомия, гемисекция, лечение корневых каналов, операция по удалению зуба, вскрытие и удаление очагов инфекции и т.п.)  требует проведения обезболивания и осведомлен(а) о возможных осложнениях во время анестезии и при приеме антибиотиков. В случае необходимости проведения обезболивания в виде местной анестезии, выбор анестезиологического пособия я доверяю лечащему врачу, который предоставил мне всю информацию (техника проведения, используемые препараты, показания и противопоказания, возможные осложнения, альтернативные методы и т.д.) о проведении местного обезболивания. Я даю согласие на проведение комплекса необходимых диагностических мероприятий и применение анестезии в процессе лечения.
Я сообщил(а) точные данные о своем физическом и душевном здоровье.  Кроме того, я сообщил(а) обо всех, имевших место, аллергических или необычных реакциях на препараты, пищу, укусы насекомых, анестетики, пыль, болезнях крови, реакциях десны и кожи, кровотечениях или других состояниях, касающихся моего здоровья. 
Я понимаю, что любая операция  является хирургическим вмешательством в организм. После консультации врача, мною самостоятельно выбрано рекомендованное  оперативное вмешательство:_______________________________________________
_____________________________________________ _____________________________________________________________  
Кроме того, я понимаю необходимость Компьютерного Томографического исследования, как наиболее эффективного метода диагностики, для подробного изучения анатомии челюстей, индивидуального положения зубов, топографию (расположение) органов и тканей, и прогнозирования развития осложнений, таких как: соустье с гайморовой пазухой (образование сообщения гайморовой пазухи с полостью рта), проталкивание зуба или его частей в гайморову пазуху; проталкивание зуба или его частей в мягкие ткани; травмирование нервов верхней или нижней челюсти; возникновение парестезии (длительное онемение участка мягких тканей лица); травмирование крупных сосудов; возникновение длительного кровотечения; вывих височнонижнечелюстного сустава. 
Мне было объяснено течение послеоперационного периода и возможное появление болей (как при наличии любой раны), отека мягких тканей (в результате травматического воздействия на них), воспаления в месте хирургического вмешательства (в связи со сложностью вмешательства), кровотечения (в связи с изменением артериального давления или биологическими (анатомическими) особенностями организма). Во избежание вышеперечисленных последствий необходимо тщательно соблюдать режим труда и отдыха, питания, гигиенического ухода и рекомендаций врача. Мне разъяснили, что врач обязуется контролировать течение периода после операции при моем своевременном обращении в клинику и при условии соблюдения мной всех требований  врача.
Чтобы не травмировать  место операции  необходимо: соблюдать щадящую диету, т. е. не жевать на стороне операции и  не употреблять жесткую, раздражающую (уксус, перец, майонез) и горячую пищу; осуществлять гигиену полости рта мягкой зубной щеткой, не затрагивая  места операции;  необходимо после каждого приема пищи, полоскать рот антисептическими растворами 
- не забывать принимать лекарства в установленный срок, если доктор их назначит; в день после операции необходимо прикладывать холод на лицо в месте операции на 15-20 минут через каждые 3-4 часа.
  Не рекомендуется в течение первых 3-5 суток: летать на самолетах, погружаться под воду (перепады давления могут вызвать кровотечения),  менять климатические условия,  употреблять спиртные напитки, ограничить курение, посещать спортивные залы, бани, сауны, бассейны.
Мне понятно, что организм каждого человека уникален, и многое зависит от него, врач не может стопроцентно гарантировать исход и предполагаемый прогноз хирургического вмешательства. 
Я имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Вся информация была донесена до меня в понятной и доступной форме. Я прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное и удовлетворен(а) ответами на  все мои вопросы. Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативы предложенному варианту лечения. 
Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления этой услуги. Дополнительные условия мною не выдвигаются. Расширительных требований не имею. Я принимаю решение приступить к хирургическому лечению на предложенных условиях.
Подпись пациента ______________________________________________________________
Беседу провел врач _____________________________________________________________
                                                                                      Подпись лечащего врача Фамилия И. О.  
В присутствии _____________________________________________________________________________________________
Дата      ____________________________
Памятка получена на руки ______________________          _____________________    ______________________
                                                                 Число 	                 ФИО пациента                                         подпись